La chirurgia refrattiva è oggi una delle aree dell’oftalmologia con più opzioni disponibili, e proprio per questo una delle più fraintese. Molti pazienti arrivano in studio convinti che “il laser” sia un’unica procedura valida per tutti i difetti visivi. Non è così: esistono almeno tre tecniche laser diverse, due tipologie di lenti intraoculari, e la scelta tra loro dipende da parametri clinici precisi, non da una preferenza.

Sono il Dott. Pietro Luchetti, Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia a Roma, Direttore sanitario e responsabile della Branca oftalmologica presso il centro di Microchirurgia Villa Massimo a Roma, dal 2008. 

In trent’anni di attività chirurgica offro soluzioni per quasi tutte le condizioni oculari legate ai difetti visivi, dal laser ad eccimeri alle lenti intraoculari premium, ma la vera competenza sta nel sapere quale strumento usare per quale paziente, non nell’avere più strumenti possibili. In questo articolo ti spiego le differenze reali tra tutte le opzioni disponibili, gli esami che determinano la scelta, e anche i rischi che raramente vengono spiegati con chiarezza.

Cos’è la chirurgia refrattiva e a chi si rivolge

La chirurgia refrattiva comprende l’insieme delle tecniche chirurgiche che correggono i difetti visivi, rendendo il paziente libero da occhiali o lenti a contatto. Non è una procedura unica: è una famiglia di tecniche diverse, ciascuna con indicazioni specifiche in base al tipo e all’entità del difetto visivo, allo spessore della cornea e alle caratteristiche anatomiche dell’occhio del paziente. La valutazione della soluzione migliore avviene sempre dopo la visita oculistica e gli esami preoperatori dedicati.

I difetti visivi che si possono correggere

Le principali indicazioni sono la miopia, l’ipermetropia, l’astigmatismo e la presbiopia, la difficoltà a mettere a fuoco gli oggetti vicini che compare tipicamente dopo i 45 anni. Oggi possiamo correggere od ovviare praticamente a tutti i difetti di vista con approcci chirurgici diversi, incluse le situazioni più complesse che un tempo non avevano soluzioni efficaci.

Chirurgia refrattiva laser: le tre tecniche con laser ad eccimeri

Il laser ad eccimeri agisce sulla cornea rimodellandone la superficie in modo programmato, per annullare il difetto di vista corregendo miopia, astigmatismo e ipermetropia. Il modo in cui si arriva alla superficie corneale da trattare distingue tre tecniche diverse.

PRK: quando si rimuove solo l’epitelio

Nella PRK si rimuove solo l’epitelio corneale superficiale, poi si applica il laser ad eccimeri opportunamente programmato direttamente sullo strato sottostante. È la tecnica più indicata quando la cornea è più sottile o quando altre caratteristiche anatomiche sconsigliano la creazione di un lembo corneale. Il recupero è più graduale, con alcuni giorni di fastidio e fotofobia nel periodo immediatamente successivo, ben controllabili con farmaci.

Femto LASIK: il lembo corneale con laser a femtosecondi

Nella Femto LASIK, prima dell’applicazione del laser ad eccimeri, il chirurgo crea un lembo corneale sottile utilizzando un secondo laser, quello a femtosecondi. Il lembo viene sollevato, il laser ad eccimeri corregge lo strato sottostante, e il lembo viene riposizionato al termine della procedura. Il recupero è molto rapido e generalmente senza alcun fastidio post-operatorio, a differenza della PRK.

SMILE: la tecnica a incisione minima

Un’ulteriore evoluzione è la tecnica SMILE, che utilizza una sola piccola incisione invece della creazione di un lembo corneale completo. Come per la Femto LASIK, il recupero è rapido e senza fastidio significativo. È una tecnica sempre più diffusa per la sua natura meno invasiva sulla struttura corneale.

Chi è candidato al laser e chi no

I candidati ideali hanno una refrazione stabile da almeno un anno, uno spessore corneale adeguato, una cornea regolare senza segni di cheratocono, e difetti visivi entro i range di sicurezza validati dalla letteratura scientifica. Non sono generalmente candidati i pazienti con cornea troppo sottile, con cheratocono conclamato o sospetto, o con difetti visivi che superano i limiti di sicurezza corneale: per questi casi, le lenti intraoculari sono l’alternativa da valutare.

Lenti intraoculari: quando il laser non è la scelta giusta

Quando il laser non è indicato, per spessore corneale insufficiente o per l’entità del difetto visivo, le lenti intraoculari rappresentano l’alternativa chirurgica di riferimento.

ICL: le lenti fachiche per miopie e ipermetropie elevate

Le lenti ICL sono lenti speciali che si posizionano tra l’iride e il cristallino naturale, che non viene toccato. Consentono la correzione di difetti elevatissimi, incorreggibili con altri metodi, anche nei pazienti giovani, dove viene perfettamente mantenuta l’accomodazione naturale dell’occhio. Le lenti ICL di ultima generazione che utilizziamo non ostacolano la circolazione dell’umor acqueo all’interno dell’occhio e sono impiantabili senza procedure preoperatorie particolari e senza trattamenti laser traumatici sull’iride, a differenza di alcune generazioni precedenti di questa tecnologia.

IOL premium: la sostituzione del cristallino

Le lenti IOL premium sono lenti intraoculari che si collocano nel sacco capsulare dopo aver rimosso il cristallino naturale, la stessa procedura utilizzata nella chirurgia della cataratta ma eseguita in elezione per correggere il difetto refrattivo. È la soluzione più indicata quando è presente anche un’iniziale cataratta, e consente la correzione definitiva di miopia, ipermetropia, astigmatismo e anche presbiopia.

Bifocalità: la correzione per vicino e lontano insieme

Un approccio complementare, applicabile con diverse delle tecniche descritte, è la bifocalità: sfrutta le diverse capacità dei due occhi, di cui uno è normalmente dominante, per ottenere la correzione completa e definitiva sia da lontano sia da vicino. Anche questo approccio va valutato caso per caso dopo esami preoperatori specifici, ma consente di raggiungere la massima comodità visiva senza dover ricorrere a occhiali per la lettura.

Gli esami preoperatori: due percorsi diagnostici diversi

La candidatura a qualsiasi tecnica di chirurgia refrattiva richiede un percorso diagnostico completo, ma gli esami richiesti cambiano in modo significativo in base alla tecnica che si sta valutando.

Gli esami per il laser ad eccimeri

Per valutare la candidatura al laser ad eccimeri (PRK, Femto LASIK, SMILE) sono necessari: topografia corneale anteriore e posteriore, aberrometria, pachimetria OCT, OCT maculare, visita ortottica, esame del visus in cicloplegia (eseguito durante la visita oculistica) e pupillometria. Questi esami permettono di valutare con precisione la regolarità e lo spessore della cornea, elementi determinanti per la sicurezza della procedura.

Gli esami per le lenti ICL

Per valutare la candidatura alle lenti ICL sono invece necessari: ampiezza della camera anteriore e dell’angolo, aberrometria, OCT maculare, visita ortottica, ecografia oculare, biometria, esame del visus in cicloplegia e pupillometria. La misurazione della camera anteriore è l’esame centrale in questo percorso, perché determina se c’è spazio sufficiente per posizionare la lente senza rischi per le strutture interne dell’occhio.

Rischi e complicanze: cosa succede se qualcosa non va come previsto

Un aspetto che raramente viene spiegato con la dovuta onestà è cosa succede quando l’intervento non produce esattamente il risultato atteso, o quando il decorso post-operatorio non è del tutto lineare.

Dolore e fastidio post-operatorio: le differenze reali tra tecniche

Con la Femto LASIK e con la SMILE non c’è dolore significativo. Con la PRK, invece, è normale aspettarsi alcuni giorni di fastidio e fotofobia, cioè sensibilità aumentata alla luce, ben controllabili con farmaci specifici. Con le lenti ICL e IOL premium non ci sono generalmente fastidi rilevanti nel periodo post-operatorio immediato. Conoscere in anticipo queste differenze aiuta a scegliere la tecnica anche in base alla propria tolleranza al disagio nei giorni immediatamente successivi.

È possibile un reintervento

La preparazione preoperatoria accurata rende un errore di calcolo praticamente raro, ma nei casi in cui il risultato non sia quello atteso, un reintervento è possibile senza particolari problemi. Inoltre, se dopo l’intervento dovesse presentarsi comunque la necessità di una correzione ottica aggiuntiva, con occhiali o lenti a contatto, questa può essere prescritta senza difficoltà: l’intervento è pensato per risolvere definitivamente il difetto visivo, ma non preclude eventuali correzioni successive se necessarie.

Laser o lenti intraoculari: come si sceglie il trattamento giusto

La scelta tra le diverse tecniche di chirurgia refrattiva non è una preferenza del paziente: è il risultato di una valutazione clinica precisa, basata sui parametri oggettivi misurati con gli esami preoperatori specifici per ciascuna tecnica. Lo spessore e la regolarità della cornea orientano verso il laser o verso le lenti intraoculari. L’entità del difetto visivo, misurata in diottrie, definisce quale tecnica laser o quale tipo di lente è più indicata. L’età del paziente e l’eventuale presenza di un’iniziale cataratta orientano verso le lenti IOL premium piuttosto che verso le ICL. Nessuna di queste decisioni si può prendere prima di aver completato il percorso diagnostico specifico.

Cosa aspettarsi dopo l’intervento: recupero e risultati

I tempi di recupero variano in base alla tecnica scelta. 

• Dopo Femto LASIK e SMILE, il recupero visivo è generalmente rapido e senza fastidio significativo, con ritorno alle attività quotidiane già nel giro di 1-2 giorni. 
• Dopo PRK, il recupero richiede alcuni giorni in più, con un periodo di maggiore sensibilità oculare gestibile farmacologicamente. 
• Dopo l’impianto di lenti ICL o IOL premium, il recupero visivo è generalmente rapido, con la stabilizzazione completa del risultato nelle settimane successive.

In tutte le tecniche, i risultati a lungo termine dipendono dalla corretta selezione del candidato attraverso il percorso diagnostico specifico: questo, più della tecnica in sé, è il fattore che determina davvero la qualità e la stabilità del risultato finale.

Vuoi sapere quale tecnica di chirurgia refrattiva è indicata per il tuo difetto visivo? Prenota una visita oculistica completa. Valutiamo insieme la tua cornea, il tuo difetto visivo e la soluzione più adatta a te.

DOMANDE FREQUENTI

Avrò dolore durante l’intervento di chirurgia refrattiva?
Con la Femto LASIK non c’è dolore. Con la PRK bisogna aspettarsi qualche giorno di fastidio e fotofobia, ben controllabili con farmaci. Con le altre tecniche, incluse SMILE e le lenti intraoculari, non ci sono generalmente fastidi significativi.

Qual è la differenza principale tra chirurgia refrattiva laser e lenti intraoculari?
Il laser modifica la curvatura della cornea per correggere il difetto visivo. Le lenti intraoculari, ICL o IOL premium, vengono inserite chirurgicamente all’interno dell’occhio, senza intervenire sulla struttura corneale. La scelta dipende dallo spessore corneale, dall’entità del difetto visivo e dall’età del paziente.

Se dopo l’intervento avessi ancora bisogno di occhiali, cosa succede?
L’intervento è pensato per risolvere definitivamente il problema visivo, quindi non sono previste correzioni aggiuntive nella maggior parte dei casi. Se comunque ce ne fosse bisogno, non ci sono problemi a prescrivere correzioni ottiche successive con occhiali o lenti a contatto.

È possibile rioperarsi se il risultato non è quello atteso?
La preparazione preoperatoria accurata rende un errore di calcolo praticamente raro. Nei casi in cui fosse comunque necessario, un reintervento è possibile senza particolari problemi.

Quali esami servono prima di scegliere tra laser e lenti ICL?
Per il laser ad eccimeri servono topografia corneale, aberrometria, pachimetria OCT, OCT maculare, visita ortottica ed esame del visus in cicloplegia. Per le lenti ICL servono in aggiunta la misurazione della camera anteriore e dell’angolo, l’ecografia oculare e la biometria. Sono percorsi diagnostici diversi perché valutano parametri anatomici diversi.